Директору МБОУ «Гавриловская ООШ»
Тимошик И. И.
(ФИО родителя/законного представителя)
Адрес регистрации
Адрес проживания
Документ, удостоверяющий личность заявителя
(№, серия, дата выдачи, кем выдан)

Контактный телефон:
e-mail:

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего сына (мою дочь)
(ФИО учащегося)
(дата и место рождения учащегося)
(свидетельство о рождении ребёнка (№, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи)

(место регистрации)
(место проживания)

в (во)

класс _

учебного года

Сведения о втором родителе:
(ФИО)
(адрес регистрации и проживания, контактный телефон)

Сведения о преимущественном праве зачисления на обучение в образовательной
организации
(в случае наличия указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной образовательной
программе
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Сведения о языке образования
Сведения об изучении родного языка
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной
аккредитации, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен
Дата
Подпись:
Согласен (а) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном Российской Федерации
Дата
Подпись: