Директору _______________________________
(полное наименование МБОУ)

___________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)

от _________________________________________
(указать полностью Ф.И.О. законного представителя ребенка)

__________________________________________
__________________________________________
(паспортные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять в муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
«Гавриловская основная общеобразовательная школа » на обучение по образовательным
программам дошкольного образования, моего ребенка______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребёнка , дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении ребенка, место
рождения)
проживающего____________________________________________________________________________

с желаемой датой приема «____» ____________________ 20 ____ г
Дополнительные сведения:
- язык образования ____________________________________________________________
- потребность в обучении ребенка по адоптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реализации инвалида (при наличии)_______________________________________________
- направленность дошкольной группы____________________________________________
- необходимый режим пребывания ребенка________________________________________
К заявлению прилагаю:
1. Копия документа, удостоверяющего личность родителя.
2. Копия свидетельства о рождении ребёнка.
3. Копия свидетельства о регистрации ребёнка по месту жительства.
4. Копия Полиса обязательного медицинского страхования ребенка
5. Копия Страхового свидетельства ребенка
6. Медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка.
___________________________________________________
Дополнительно обязуюсь в срок до «____» __________________ 20 ____ г. предоставить
документы на предоставление компенсации (льготы) по оплате за посещение ребенком
образовательного учреждения.
Ознакомлена (ознакомлен) с Порядком и условиями предоставления льгот по
родительской плате
________________
(подпись)

Ознакомлен (а) с уставом, лицензией на осуществление образовательной
деятельности, с образовательными программами, Порядком приема на обучение по
образовательным программам дошкольного образования, Порядком и условиями

осуществления перевода обучающихся из одной организации, осуществляющей
образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного
образования, в другие организации, осуществляющие образовательную деятельность по
образовательным программам соответствующих уровня и направленности и другими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников.
______________
(подпись)

Согласна (согласен) на хранение и обработку своих персональных данных и
персональных данных ребенка (детей) в соответствии с требованиями, установленными
нормативными правовыми актами Российской Федерации в области персональных
данных, на период до устройства моего ребенка в дошкольное образовательное
учреждение, переезда семьи ребенка на новое место жительства, или до письменного
отзыва моего заявления и указанного согласия по другим причинам.
__________________________________(_____________________________)
подпись
расшифровка подписи

Сведения о родителях
Мать:

Ф.И.О.,

адрес проживания, телефон
_____________________________________________________________________________________

Отец:

Ф.И.О.,

адрес проживания, телефон
_____________________________________________________________________________________

_______________________________________________(__________________________________)
подпись
расшифровка подписи

Регистрационный № ________ «_____»_______ 20________г.